Decidí escribir este texto, porque con relativa frecuencia llegan al consultorio de psiquiatría infantil, niños y adolescentes con sospecha de un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Después de realizar la historia clínica y las evaluaciones correspondientes, cuando el diagnóstico es corroborado, y se plantean las opciones de intervención y tratamiento, una de las situaciones más complicadas a las que nos enfrentamos los psiquiatras infantiles, es el temor y la resistencia de la familia a iniciar en el niño un tratamiento farmacológico. Desde el punto de vista médico, sabemos que los medicamentos no son la única opción de intervención y que no en todos los pacientes será requerido el uso de éstos. Pero también es necesario mencionar que la formación del médico se fundamenta principalmente en el enfoque biológico, a partir del cual, el TDAH está caracterizado como un trastorno neurobiológico (trastorno del desarrollo neurológico), provocado por un desequilibrio químico de neurotransmisores cerebrales (principalmente, dopamina y noradrenalina), el cual, conforme a la investigación médica actual, es responsable de las dificultades en los procesos de atención, el control de los impulsos y la toma de decisiones.  Viéndolo desde esta perspectiva, para nosotros los galenos, resulta muy congruente el empleo de la farmacoterapia como estrategia fundamental en el manejo de los pacientes con el diagnóstico de TDAH. Sin embargo, olvidamos con frecuencia que las familias no tienen por qué compartir esa misma óptica, por lo que es bastante natural que tengan muchas dudas antes de iniciar una intervención que potencialmente pudiera poner en riesgo a salud o el bienestar de su hijo. No pretendo en estas líneas defender (o convencer de) el empleo de los medicamentos en el tratamiento del TDAH, pero me parece importante que vale la pena conocer un poco más sobre éstos, para que la toma de decisiones sea un proceso basado en información fiable, pues también es una realidad que, en nuestro tiempo, el acceso a todo tipo de información no es nada complicado, y que no toda está fundamentada en el conocimiento o la evidencia científica actual.

En líneas generales, el propósito principal del tratamiento farmacológico es mejorar la calidad de vida de los pacientes, a través de la disminución de los síntomas de inatención, hiperactividad y/o impulsividad, así como reducir otras complicaciones asociadas a éste como: disminución de otros síntomas psiquiátricos relacionados, mejoría del rendimiento escolar y del funcionamiento social y general, acorde a los esfuerzos y potencial de cada persona, recordando que muchos pacientes no llegan a alcanzar todo este potencial, por las dificultades que el mismo trastorno les origina.

Desde una perspectiva neurobiológica, el TDAH se origina por una falla en el funcionamiento de unas sustancias químicas (neurotransmisores), principalmente, dopamina y noradrenalina. Éstos son muy importantes en los procesos (y circuitos) cerebrales que controlan la atención, la organización, la planeación de las acciones y el control de los impulsos. Los medicamentos para el tratamiento del TDAH, en general, pretenden aumentar y corregir este fallo, aumentando los niveles de los neurotransmisores involucrados en el trastorno, permitiendo de este modo un mejor funcionamiento de estas regiones cerebrales.

Para fines de clasificación y enseñanza, existen dos grupos principales de medicamentos (de primera línea) para tratar el TDAH: los estimulantes y los no estimulantes. Los estimulantes (en México están disponibles metilfenidato y lisdexanfetamina) aumentan principalmente los niveles de dopamina cerebral (en menor medida, también los de noradrenalina). Los no estimulantes (en México, está disponible atomoxetina) aumentan principalmente los niveles de noradrenalina (y en menor medida, los de dopamina). Otros fármacos como los antidepresivos tricíclicos, el bupropión o la guanfacina y la clonidina, son considerados de segunda y tercera línea (de tratamiento), y se utilizan cuando existe una ausencia (o menor) de repuesta a los tratamientos de primera línea, o cuando aquéllos no pueden ser usados por alguna razón (efectos adversos, no disponibilidad, etc.).

El tratamiento farmacológico sólo puede ser prescrito por un médico (principalmente, pediatra, neurólogo o psiquiatra) y debe individualizarse en cada caso, tomando en cuenta factores como el peso corporal, la eficacia a las dosis prescritas, la tolerancia, la presencia de efectos adversos, presencia de otros problemas de salud, respuesta a tratamientos previos o las preferencias de la familia. Los medicamentos suelen indicarse de forma gradual (desde dosis bajas, hasta dosis terapéuticas) y de acuerdo con la respuesta, se van haciendo los ajustes necesarios en la prescripción. Es importante una buena comunicación entre el médico y la familia, y que ésta esté atenta y comunique cualquier cambio observado a partir del inicio del medicamento (tanto positivo como negativo). Pueden ser comunes, principalmente al principio del tratamiento, algunos síntomas como la disminución del apetito, dificultades para conciliar el sueño (o somnolencia), nerviosismo, irritabilidad, variabilidad emocional o molestias gastrointestinales. La mayoría de estas molestias serán transitorias, pero es necesario resolver todas las dudas con el médico tratante. Mientras que los estimulantes tienen una respuesta más rápida (desde el primer día de tratamiento), otros medicamentos tendrán una respuesta más lenta y gradual, a lo largo de hasta algunas semanas desde el comienzo de la prescripción. La evidencia científica disponible, no sustenta la presencia de un riesgo incrementado de tolerancia, dependencia o favorecimiento en el consumo de drogas, independientemente del fármaco indicado, o de la duración del tratamiento. Respecto a este último punto, se considera que el tratamiento farmacológico suele ser largo y debe continuarse hasta cuando el paciente lo requiera, en algunos casos, inclusive hasta la adolescencia o la edad adulta; el médico es el responsable de evaluar periódicamente la pertinencia de continuar la medicación e irla ajustando a cada vez que se requiera.

Por último, quisiera mencionar que las actuales guías de práctica clínica consideran que el tratamiento del TDAH es multimodal, lo que significa que en casi todos los casos se requerirán otras intervenciones (psicoeducación, psicoterapia, apoyo pedagógico, terapia física, del lenguaje, etc.), considerando las necesidades y circunstancias de cada paciente y su familia, pues en gran parte de los casos, existen otros fenómenos y síntomas asociados que la medicación no cubrirá ni podrá resolver. Por tanto, es fundamental el manejo interdisciplinario con otros profesionales, para poder atender al paciente de una manera más integral y mejorar su calidad de vida. 

Referencias

1. Aguilar, C. (2019). Tratamiento farmacológico en el TDAH.  Recuperado de: https://cerebrofeliz.org/articulostdah/tratamientofarmacologico.html
2. Russi, M. (2017). Saber sobre los medicamentos para el TDAH. Recuperado de: http://www.tdahytu.es/saber-sobre-los-medicamentos-para-el-tdah/
3. Shire Pharmaceuticals Ibérica S.L. (2015). TDAH y tú, tratamiento farmacológico. Recuperado de: http://www.tdahytu.es/tratamiento-farmacologico/